의료보험 비급여‧실손보험 맹점 악용 병원장 등 붙잡혀
의료보험 비급여‧실손보험 맹점 악용 병원장 등 붙잡혀
  • 이정민 기자
  • 승인 2018.10.30 14:08
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제주경찰 산부인과 원장‧브로커‧환자 가담 女 등 78명 입건
브로커 1명 구속…40대 원장 도주 등 우려 없어 '영장 기각'

[미디어제주 이정민 기자] 제주서 의료보험 대상이 아닌 ‘비급여’ 항목과 실손보험의 맹점을 악용한 병원장과 브로커, 여기에 환자로 가담한 이 등 수십명이 경찰에 입건됐다.

제주지방경찰청사 전경. ⓒ미디어제주
제주지방경찰청사 전경. ⓒ미디어제주

제주지방경찰청은 ‘비급여’ 대상 특정 시술을 한 뒤 허위 영수증을 발급, 13개 보험사로부터 72회에 걸쳐 8억5000만원 상당의 보험금을 편취한 모산부인과 원장 A(48)씨 등 78명을 보험사기방지특별법위반 등의 혐의로 검거했다고 30일 밝혔다.

브로커 5명 중 총책인 B(34)씨는 보험사기방지특별법 위반 및 의료법 위반 혐의로 구속됐다. 같은 혐의로 A씨를 상대로 청구된 구속영장은 법원에서 증거인멸 및 도주 우려가 없다는 이유로 기각됐다.

경찰에 따르면 A씨는 브로커와 공모해 지난해 3월부터 올해 3월까지 제주를 비롯해 서울, 부산 등에 살고 있는 여성들 중 실손보험에 가입했고 비급여 항목의 질병 의심이 있는 사람들을 모집해 시술하고 허위 영수증을 발급, 보험금을 받은 건네 받은 것으로 나타났다.

의료보험이 적용되지 않는 비급여 항목 시술은 보험사에서 비용의 과다 여부를 판단하지 않고, 실손보험의 경우 가입자가 먼저 지불하면 영수증을 토대로 자부담분(1~20%)을 제외한 금액을 지급한다는 점을 악용한 것으로 알려졌다.

병원 이전 확장하며 재정난 시달려 경영 해소 위해 범행

브로커 ‘돈 들이지 않고 시술‧제주 여행 경비 제공’ 유인

실손보험금 사기 범행 흐름도(제주). [제주지방경찰청 제공]
실손보험금 사기 범행 흐름도(제주). [제주지방경찰청 제공]

A씨가 시술한 뒤 돈을 받지 않고 영수증을 발급하면, 시술을 받은 실손보험 가입자가 보험사에 청구해 돈(1000만~1300만원)을 받아 전달하는 방식이다.

이 과정에서 보험사가 지급한 금액을 그대로 A씨에게 보낸 여성도 있지만 그렇지 않은 경우도 있는 것으로 파악됐다.

경찰은 A씨가 병원을 이전 확장하면서 재정난에 시달리자 환자를 대거 유치, 경영난 해소를 위해 비급여 대상 진료 시 병‧의원에서 가격을 자율적으로 책정할 수 있다는 점을 악용한 것으로 보인다고 설명했다.

브로커들은 A씨로부터 환자 1인당 10~15%의 수수료를 받기로 하고 다른 지역에 거주하는 여성들에게 ‘돈 한 푼 들이지 않고 해당 질병을 시술할 수 있고 제주 여행 경비도 제공하겠다’고 제안하며 유인한 것으로 조사됐다.

실손보험금 사기 범행 흐름도(서울 및 부산). [제주지방경찰청 제공]
실손보험금 사기 범행 흐름도(서울 및 부산). [제주지방경찰청 제공]

환자로 가담한 72명은 모두 여성으로 이들은 보험사기방지특별법 위반 혐의가 적용됐다. 주소지로 나누면 72명 중 서울이 6명, 부산이 8명, 나머지는 제주다.

경찰은 이에 따라 이와 유사한 사례가 더 있는 지 관련 수사를 확대할 계획이다.

제주지방경찰청 관계자는 “이번 사안은 실손보험의 건전성 부실은 물론, 보험료 상승 등 대다수 선량한 계약자의 피해를 양산하는 요인이 될 수 있다”며 “관련 기관인 보건복지부와 금융위원회에 통보, 제도개선을 요청하겠다”고 말했다.

이 관계자는 “실손보험 관련 사기 범죄가 향흐 다양한 형태로 늘어날 가능성이 많아 선량한 보험 계약자의 피해를 예방하기 위해서라도 적극적인 수사 활동을 추진하겠다”고 부연했다.



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